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Estimados amigos
Hoy les hago llegar el relato de una investigación llevada a cabo durante varios
miles de vuelos, extraída de Seguridad Aérea
saludos a todos
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Robert L. Helmreich y su equipo de investigadores de la Universidad de Texas
han viajado en la cabina de mando de aviones durante años, observando en
acción a unos 10.000 pilotos de aerolíneas comerciales. Lo que vieron puede
que lo sorprenda:
muchos errores.
De hecho, según esta investigación, en más del 60% de todos
los vuelos se comete algún tipo de error en la cabina del piloto. La mayoría
son equivocaciones intrascendentes, como perder una llamada de los
controladores de tráfico aéreo o saltarse un punto menor en la lista de
chequeo
Por lo general, se pueden corregir con facilidad. Pero si se suman, los
pequeños errores pueden llevar a grandes problemas.
En 1995 un avión 757 de American Airlines se estrelló cerca de Cali, en
Colombia, después de que el piloto seleccionara por error una baliza de
navegación equivocada: el piloto automático dirigió la nave hacia las
montañas.
Provistos de un tesoro oculto sobre lo que realmente sucede en el interior
de la cabina del piloto, Helmreich y sus colegas han creado una estrategia
para reducir los errores y evitar que éstos se acumulen hasta generar una
catástrofe.
Se llama Threat and Error Management (algo así como Gestión de amenaza y
error) y ya ha sido adoptada por algunas aerolíneas y promocionada por
grupos reguladores internacionales.
Continental Airlines dice que después de comenzar a usar los métodos de
Helmreich, redujo en un 70% los errores en la cabina de mando durante los
estudios que monitorean a los pilotos.
"No se puede eliminar el error humano", dice Helmreich. "Pero se pueden
minimizar sus consecuencias".
La Organización de Aviación Civil Internacional dice ahora que todos los
países deben desarrollar programas de gestión de amenaza y error, y la
Administración de Aviación Federal de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en
inglés) ha apoyado la investigación de Helmreich.
Helmreich y su equipo han reunido datos durante los cientos de viajes de
observación que realizaron en las cabinas de mando.
Encontraron que los pilotos tienen una tendencia a cometer errores pequeños
y simples, como no prestar demasiada atención a las torres de control cuando
están distraídos o tratar de acelerar los procedimientos cuando la
aproximación a un aeropuerto se vuelve inestable.
Los investigadores hallaron que entre 10% a 20% de todas las aproximaciones
eran "inestables" según la definición de la Flight Safety Foundation (algo
así como la Fundación de la Seguridad Aeronáutica).
El equipo de investigación estableció un programa llamado Line Operations
Safety Audit (LOSA, que se traduce como Auditoría de Seguridad de las
Operaciones de Línea) para detectar tendencias problemáticas en aerolíneas
individuales e idear soluciones.
"Lo que hacemos es parecido a un examen de salud. Medimos el colesterol de
una aerolínea", dice James Klinect, programador jefe del programa LOSA.
Los datos sobre los errores de los pilotos están tan estrictamente
protegidos que Helmreich y su equipo no pueden publicar gran parte de su
investigación en las revistas académicas.
Las líneas aéreas entienden que los clientes no quieren oír que los pilotos
cometen errores.
Pero el equipo ha revelado algunos datos.
En un artículo de 2001, Helmreich reportó que existieron errores en 64% de
los vuelos observados por LOSA en varias aerolíneas sometidas a estudio.
En cerca del 32% de todos los vuelos se registraron velocidades equivocadas,
giros direccionales erróneos o mala configuración de los engranajes.
Para las empresas aéreas, la base de datos de las observaciones en las
cabinas de pilotos que ahora ya suman más de 5.000, es una verdadera mina de
oro, ya que permite observar ciertas tendencias.
En los congestionados cielos de Los Ángeles, por ejemplo, los pilotos a
veces tienen que lidiar con alertas de tráfico generadas por sistemas
computarizados de alarma que tienen a bordo. A veces se cometen errores
mientras se centran en esas alertas.
Helmreich es un pionero de la ciencia de seguridad aérea llamada Crew
Resource Management (algo así como Gestión de recursos de equipos).
Ésta surgió a partir de un accidente ocurrido en 1978 en Portland, EE.UU.,
donde un DC-8 de United Airlines se estrelló al quedarse sin combustible.
Pese a que el ingeniero de vuelo sabía que el avión se estaba quedando sin
combustible no dijo nada al capitán hasta que las autoridades comunicaron
que el "accidente era inevitable".
Ese accidente hizo que se entrenaran a los pilotos en comunicación y
cooperación, enseñando a los equipos maneras de trabajar juntos. Ashleigh
Merritt, uno de los investigadores del proyecto de Helmreich, dice que
reducir errores en apariencia menores se volverá un asunto cada vez más
crítico.
A medida que los cielos y los aeropuertos se congestionan cada vez más, los
errores pueden tener consecuencias más serias.
"Lo que hoy es seguro puede que no sea seguro mañana", dice |
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Atte. B. Lorenzo Lavalle
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