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Si
tomamos como punto de partida que el hombre ha sido creado como ser
terrestre de hábitos primordialmente diurnos, podemos deducir que si bien
constituye la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico,
también es la más vulnerable a todo tipo de influencias que pueden
afectar su desempeño.
Durante
los vuelos de ascensión o navegación realizados en globo, antes del
advenimiento del avión, se produjeron incidentes por la falta de oxígeno
y disminución de la presión atmosférica, que despertaron el interés de
su estudio, sobre todo en los médicos.
Recién
después de la primera Guerra Mundial, cuando las estadísticas
demostraron que sólo un 3% de las pérdidas de personal en los medios aéreos
durante la misma fueron en acciones de combate, se atribuyó el resto de
aquellas al Error Humano, encarándose
desde entonces, seriamente, el estudio y la búsqueda de soluciones a los
problemas del hombre, relacionados con el vuelo.
En
estos estudios las primeras preocupaciones, estuvieron relacionadas con
los efectos de la altura, ruido, vibraciones, calor, frío y fuerzas de
aceleración sobre el organismo humano.
Durante un período de
alrededor de cincuenta años la investigación de accidentes aéreos, se
basó en la trilogía: MAQUINA-HOMBRE-MEDIOAMBIENTE y la preocupación era
hallar causales provocadas por fallas humanas teniendo como centro el
factor hombre, principalmente el piloto.
Se llega así al año 1972 en que Edwards consigue su diagrama,
modificado por Hawkins en 1975, donde se consideran otros factores que
influyen sobre el tripulante, contribuyendo a producir accidentes
(presiones anímicas, familiares, económicas, empresariales, culturales,
etc.). En el año 1990 Helmreich por su lado y James Reason por otro,
crean sendos modelos para investigación de fallas humanas.
El
modelo de Helmreich está centrado en la tripulación y las alteraciones
que en su conducta producen las presiones externas (físicas, control de
tránsito aéreo, organizaciones, normas establecidas por autoridades
reguladores y fabricantes) demuestra que más que un eslabonamiento, es
una acumulación de factores los que afectan a la tripulación.
El modelo de Reason permite profundizar aún más,
las fallas detectadas por el de Helmreich y está basado en que las fallas
individuales no son únicamente las causales de accidentes, sino, que se
deben investigar hacia afuera causas subyacentes, que él llama de tipo
General.
Nace
así para investigar causales de accidentes, un nuevo concepto: "El
Comportamiento Humano" dentro de cuyas limitaciones está la de no
ser infalible, es decir, que puede cometer errores.
En
el momento actual comienza a regir el convencimiento de que: "investigar
un accidente es igual a investigar fallas del comportamiento humano"
(en la literatura estadounidense "Performances Humanas") lo que
nos lleva a considerar que las mismas se encuentran en el 100 % de los
accidentes, como causas primarias o contribuyentes.
Expertos
en investigaciones de accidentes aéreos, con habilidad para realizar
entrevistas que permitan obtener testimonios basados en hechos
demostrables, siempre podrán hallar la presencia del error humano, en
cualquier parte de las que componen el sistema aeronáutico y dado que la
filosofía de la investigación de accidentes consiste en hallar causales
para emitir recomendaciones, que impidan o minimicen accidentes similares,
las conclusiones de una buena investigación pondrán de manifiesto, en su
Informe Final, los errores involucrados con el accidente.
Actualmente
podemos comprobar que no se interpreta que los errores son inherentes a la
especie humana y se toman como actos voluntarios, premeditados o
negligentes y desconociendo esa condición, los sancionan, no siendo ésta
la intención de la investigación de los accidentes.
Esa
es la preocupación de los organismos de investigación, por la incidencia
que tiene en la correcta determinación de la causa del accidente.
La experiencia enseña que la consecuencia de esa actitud es el
retaceo de información, por parte de los involucrados en un suceso.
Por
lo expresado, se debe ser muy prudente en el registro de información,
relacionada con el comportamiento humano de personas involucradas en
siniestros. Si los
testimonios o los hechos no son probados totalmente, no deben ser
incluidos en la causa de manera que los responsabilicen.
La
mayoría de las veces, sólo es factible detectar fallas del
comportamiento humano, relacionadas directamente con el vuelo en el que
ocurrió el accidente, pero es muy difícil obtener elementos que permitan
conocer las presiones internas o externas, que llevaron a cometer los
errores que causaron o fueron factor contribuyente del accidente.
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