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PEQUEÑOS ERRORES

SEGURIDAD/CRM


CUANDO LOS PEQUEÑOS ERRORES PUEDEN LLEGAR A CATÁSTROFES


Por: Norma Elia Sansone
Estimados amigos
Hoy les hago llegar el relato de una investigación llevada a cabo durante varios miles de vuelos, extraída de Seguridad Aérea
saludos a todos


Robert L. Helmreich y su equipo de investigadores de la Universidad de Texas han viajado en la cabina de mando de aviones durante años, observando en acción a unos 10.000 pilotos de aerolíneas comerciales. Lo que vieron puede que lo sorprenda: muchos errores.
De hecho, según esta investigación, en más del 60% de todos los vuelos se comete algún tipo de error en la cabina del piloto. La mayoría son equivocaciones intrascendentes, como perder una llamada de los controladores de tráfico aéreo o saltarse un punto menor en la lista de chequeo
Por lo general, se pueden corregir con facilidad. Pero si se suman, los pequeños errores pueden llevar a grandes problemas.


En 1995 un avión 757 de American Airlines se estrelló cerca de Cali, en Colombia, después de que el piloto seleccionara por error una baliza de navegación equivocada: el piloto automático dirigió la nave hacia las montañas.
Provistos de un tesoro oculto sobre lo que realmente sucede en el interior de la cabina del piloto, Helmreich y sus colegas han creado una estrategia para reducir los errores y evitar que éstos se acumulen hasta generar una catástrofe.
Se llama Threat and Error Management (algo así como Gestión de amenaza y error) y ya ha sido adoptada por algunas aerolíneas y promocionada por grupos reguladores internacionales.
Continental Airlines dice que después de comenzar a usar los métodos de Helmreich, redujo en un 70% los errores en la cabina de mando durante los estudios que monitorean a los pilotos.
"No se puede eliminar el error humano", dice Helmreich. "Pero se pueden minimizar sus consecuencias".
La Organización de Aviación Civil Internacional dice ahora que todos los países deben desarrollar programas de gestión de amenaza y error, y la Administración de Aviación Federal de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha apoyado la investigación de Helmreich.
Helmreich y su equipo han reunido datos durante los cientos de viajes de observación que realizaron en las cabinas de mando.
Encontraron que los pilotos tienen una tendencia a cometer errores pequeños y simples, como no prestar demasiada atención a las torres de control cuando están distraídos o tratar de acelerar los procedimientos cuando la aproximación a un aeropuerto se vuelve inestable.
Los investigadores hallaron que entre 10% a 20% de todas las aproximaciones eran "inestables" según la definición de la Flight Safety Foundation (algo así como la Fundación de la Seguridad Aeronáutica).
El equipo de investigación estableció un programa llamado Line Operations Safety Audit (LOSA, que se traduce como Auditoría de Seguridad de las Operaciones de Línea) para detectar tendencias problemáticas en aerolíneas individuales e idear soluciones.
"Lo que hacemos es parecido a un examen de salud. Medimos el colesterol de una aerolínea", dice James Klinect, programador jefe del programa LOSA.
Los datos sobre los errores de los pilotos están tan estrictamente protegidos que Helmreich y su equipo no pueden publicar gran parte de su investigación en las revistas académicas.
Las líneas aéreas entienden que los clientes no quieren oír que los pilotos cometen errores.
Pero el equipo ha revelado algunos datos.
En un artículo de 2001, Helmreich reportó que existieron errores en 64% de los vuelos observados por LOSA en varias aerolíneas sometidas a estudio.

En cerca del 32% de todos los vuelos se registraron velocidades equivocadas, giros direccionales erróneos o mala configuración de los engranajes.
Para las empresas aéreas, la base de datos de las observaciones en las cabinas de pilotos que ahora ya suman más de 5.000, es una verdadera mina de oro, ya que permite observar ciertas tendencias.
En los congestionados cielos de Los Ángeles, por ejemplo, los pilotos a veces tienen que lidiar con alertas de tráfico generadas por sistemas computarizados de alarma que tienen a bordo. A veces se cometen errores mientras se centran en esas alertas.
Helmreich es un pionero de la ciencia de seguridad aérea llamada Crew Resource Management (algo así como Gestión de recursos de equipos).
Ésta surgió a partir de un accidente ocurrido en 1978 en Portland, EE.UU., donde un DC-8 de United Airlines se estrelló al quedarse sin combustible.
Pese a que el ingeniero de vuelo sabía que el avión se estaba quedando sin combustible no dijo nada al capitán hasta que las autoridades comunicaron que el "accidente era inevitable".
Ese accidente hizo que se entrenaran a los pilotos en comunicación y cooperación, enseñando a los equipos maneras de trabajar juntos. Ashleigh Merritt, uno de los investigadores del proyecto de Helmreich, dice que reducir errores en apariencia menores se volverá un asunto cada vez más crítico.
A medida que los cielos y los aeropuertos se congestionan cada vez más, los errores pueden tener consecuencias más serias.
"Lo que hoy es seguro puede que no sea seguro mañana".-


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